1. שנים הייתי עסוק באמת. ראיתי בה את הערך העליון. האמנתי שהיא יקרה וככל שאתקרב אליה ייטב לי ולאלה שמסביבי כולל מטופליי. ככל שהשנים עברו, המוחלטות של האמונה נסדקה לה בהדרגה. היחסים שלי עם ה״אמת״ השתנו. כבר לא הייתי בטוח כמה האמת מרפאת, אם בכלל. בעבר הייתי רגיל להגיד את האמת, לחפש את האמת, לחשוב שמי שיודע ואומר את האמת - ״שווה״ יותר, חכם יותר, אמיץ יותר וכו. המפגש שלי עם קוהוט משיל ממני בהדרגה יותר ויותר אמונות שאני מרגיש שהן לא באמת שלי. קוהוט מחזיר אותי למי שאני. לפעמים מטופלים אומרים לי שאני משתנה להם מול העיניים, לחלק זה נעים ולחלק פחות. משהו בי נהנה להיות משחקי, לא לדעת, להשתנות (עבורי ועבור המטופלים). אחד הקטעים היותר יפים של קוהוט (ולא כהרגלו) שם הוא מצליח להיות קליל,שמח ופשוט זאת מתוך אחד ההסברים היותר מורכבים שלו על שילוב בין תהליכים פסיכולוגים המשלבים פיצול אופקי (הדחקה) ופיצול האנכי (הדחייה). לגבי המשחקיות הוא כותב ( השבתו של העצמי, עמ 169) :״אני משתמש במילה משחקיות בזהירות כדי להנגיד את העמדה הבסיסית של מדע יצירתי ודת דוגמטית. עולם הדת הדוגמטית, הווה אומר עולם של ערכים מוחלטים, הוא רציני; ואלה החיים בתוכו הם רציניים, משום שהחיפוש מלא החדווה שלהם תם - הם הפכו למגיני האמת. מכל מקום, עולם המדע היצירתי מאוכלס באנשים אוהבי משחק המבינים, כי המציאות הסובבת אותם אינה ניתנת להשגה. בהכירם בכך שלעולם לא יוכלו להגיע אל האמת אלא לקירובים משוערים על פי אנלוגיה, הם מסתפקים בתיאור את שהם רואים מנקודות מבט שונות ומסבירים אותו כמיטב יכולתם במגוון דרכים״. קוהוט כאן מציין מילים כמו חדווה, יצירתיות, משחק מול דת דוגמטית, רצינות ואמת . עבורי הדרך שקוהוט סלל מאפשרת לי חופש גדול ליצור בכל רגע ורגע, לשחק עם עצמי ומטופליי ולהיות במרחבי החדווה בה ראה קוהוט את אחד מסמיני תהליך ההבראה ושיקומו של העצמי.אשמח לשמוע תגובות בכלל, על הדיאלוג שלכם בין יצירתיות/משחקיות לאמת/רצינות. מה מיטיב עם המטופלים ועל הדרך ההתפתחותית שלכם בדרך ההתהוות כמטפלים.
תודה על הקריאה
רוני
2. כמה מילים על זולתעצמי, אמפתייה והתמקמות כסרוגייט. בעשור האחרון לחייו קוהוט כתב את שלושת ספריו. ככל שהוא התרחק מהזרם המרכזי של הפסיכואנליזה, הוא הצליח יותר ויותר להיות כן עם העמיתים שלו ועם הקהל שהלך אחריו. הוא דיבר על הצורך של המטפל המתייצב כזולתעצמי להתמוסס אל תוך מטופלו, להיות אמפתי, לראות מתוכו. הוא הגדיר את האמפתיה בצורות שונות אולם כוונתו תמיד היתה אחת – איסוף נותנים "מבפנים" ולא "מבחוץ" ואז מענה הוליסטי שלוקח בחשבון את כל חלקיו של האדם הסובייקטיבי, החד פעמי שעומד מולו.
ב 1966 (במאמר – 'צורות והתמרות בנרקיסיזם') הוא הגדיר זאת כך :"אמפתיה היא האופנות שאדם אוסף באמצעותה נתונים פסיכולוגים לגבי אנשים אחרים, וכאשר הם אומרים מה הם חושבים או מרגישים הוא מדמיין את חוויתם הפנימית אף על פי שהיא אינה פתוחה לתצפית ישירה". 15 שנים מאוחר יותר, מעט לפני מותו, כתב קוהוט (בספרו – 'כיצד מרפאת האנליזה') כי אמפתיה הנה "אינטרוספקציה מושאלת....ניסיונו של אדם אחד לחוות את חייו הפנימיים של אדם אחר בשומרו בו-זמנית על עמדה של צופה אובייקטיבי".
אני חש כי לא תמיד היה ברור מה מצופה מהמטפלים ע"מ לרכוש את כלי האמפתיה כפי שקוהוט הגדיר אותה. לאורך השנים הוא הציג מקרים רבים של מטופליו (ומטופלים של המודרכים שלו) ובהדרגה המטפלים שהיו סביבו קלטו את רעיונותיו ואת עולמו הפנימי שהצליח לבנות רעיונות אלה. המטפלים הבינו את הצורך של המטופלים במענה הרואה, מאשר והמתקף (בקוטב הגרנדיוזי), במענה המאפשר הישענות על, היכללות בתוך, עשיית מקום (בקוטב האידיאלי) ובמענה שקט הנותן עדות (בצורך התאומות).
ועדיין לדעתי קוהוט ניסה להסביר עד ימיו האחרונים איך המטפלים יכולים להצליח להתמקם בעמדות אלו מעבר לאמירות כלליות כמו שהמטפל "יתבונן אל תוך עצמו" או שמטלתו של המטפל היא "בקורת עצמית". באחת הדוגמאות בהן הוא רצה להמחיש מהי התמקמות של זולתעצמי, קוהוט תיאר את מערכת היחסים של ביסמרק עם רופאו האישי, שונינגר. ביסמרק פנה אליו בגלל האינסומניה שלו ורופאו הגיע לשבת עם ביסמרק לפני שנרדם ונשאר שם עד הבוקר. קוהוט כותב בהקשר זה :"אני מאמין שיקשה למצוא מקרה קליני מדהים יותר שידגים כיצד באמצעות מימוש העברתי סיפוק הצורך של מטופל בזולתעצמי הנענה באופן אמפתי יכול לשקם את יכולתו של המטופל להירדם". למרות ההתלהבות של קוהוט ממעשיו של שוינינגר, בהמשך הוא טוען כי מדובר בהישג פסיכותרפיסטי בלבד ולא פסיכואנליטיקאי כי הרופא רק הבין וסיפק את הצורך אולם לא פירש לביסמרק את ההקשר הדינמי-גנטי (אני מבין למה קוהוט כתב את זה אבל לדעתי קוהוט עצמו לא תמיד היה מסכים עם עצמו בסוגיה זו).
בהמשך קוהוט כותב שביסמרק גם הרזה תוך כדי התהליך וכמטפל באכילה רגשית הרגשתי שאני קולט משהו חשוב, ממש יקר לליבי. קוהוט כותב בהמשך :"...בנוכחות זולתעצמי מחזיק ומקיים מעין זה שייצג שוינינגר, הצורך של ביסמרק בזולתעצמי אמפתי נענה, וניתן לוותר על ניסיונו הבלתי יעיל במהותו למלא את מקום הזולתעצמי...באמצעות מזון (ופעילות האכילה)". קוהוט מפנה אותנו בהערת שוליים למאמר של פלנצה (Pflanze, 1972) שהינו היסטוריון וכתב "ביוגרפיה פסיכואנליטית" על ביסמרק. המאמר של פלנצה היה מרתק עבורי. החצי הראשון עוסק בילדותו של ביסמרק ובעיקר ביחסיו "המורכבים" עם אימו. יחסים אלו השפיעו (לדעת המחבר ואני נוטה להסכים איתו) על בנייה הדרגתית של דפוסי התמכרות בעיקר לאוכל ושתייה שביסמרק סבל מהם. המחצית השנייה עסקה בחלקים רבים באישיות המנהיג של ביסמרק ואיך הוא הוביל את גרמניה אולם מוקדש שם חלק נרחב גם ליחסים המיוחדים והמיטיבים שהיו לביסמרק עם רופאו.
רגע התפנית כמובן היה הרגע בו שוינינגר נשאר עם ביסמרק לאורך הלילה. פלנצה מתאר שבאותו לילה הרופא עטף אותו במגבת חמה (dump body roll), החזיק את אחת הידיים שלו, ונשאר איתו ולידו עד הבוקר. פלנצה מוסיף :"Like a mother with a restless child". לדעתו של פלנצה, שוינינגר הפך להיות הורה תחליפי (במקור – "surrogate parent") ובהמשך פלנצה מצטט מתוך כתביו של שוינינגר את שאמר ביסמרק : "I treated the other doctors…but Schweninger treated me".
אני עוצר כאן להפעם ומוסיף כמה שאלות שמעסיקות אותי ואולי עוד כמה ממכן/ם : מה דעתכם על השימוש במונח של סרוגייט עבור תפקיד המטפל? האם ריפוי מצריך סוג כזה של התמקמות? ואם כן – איך אנו לומדים להיות סרוגייט?, מה מסלול ההכשרה? מה המחירים והסכנות? איך המטפל שומר על עצמו ועל צרכיו (מעניין המחיר ששוני ניגר שילם בשנים ששהה אצל ביסמרק). ואשמח שנעלה שאלות נוספות כמובן.
תודה רבה על הקריאה !
שבוע מצויין
רוני
3. נושא החופשות של המטפל הוא נושא מאוד מעניין מבחינתי. בשנים האחרונות אני נמצא בחופשה ארוכה (3-6 שבועות) אחת לשנה בתקופת החגים ולא יוצא לחופשה מעבר לכך. כל מטופל כמובן מגיב לכך אחרת : החל מפרגון ושמחה עבורי, חוויה של הקלה/מנוחה מהתהליך, תחושה של "לא אכפת לי, תעשה מה שמתאים לך" ועד כעס ואפילו עזיבת הטיפול מייד עם חזרתי או כמה שבועות לאחר מכן. יש מטופלים שעצם החופשה והמרחק בינינו גורמים להם ל"קפיצה" בתהליך ואחרים לרגרסיה. יש מטופלים שאני מעדכן אותם לגבי נסיעתי מספר חודשים לפני הנסיעה ויש כאלה שרק חודש.
עיקר העניין שלי הוא להבין את הפגיעות של המטופלים לנסיעה שלי. כמטפל בגישת פסיכולוגיית העצמי התחייבתי בפניהם שהעבודה בחדר היא "עלי" (כמו שאומר רענן קולקה) וכי אני אחראי להזדמנות השנייה לצמיחתם אחרי שהזדמנות הראשונה היתה חלקית, לא בשלה, מזניחה, פוגעת או חוויה טובה שנפסקה טרם זמנה. מבחינתי היציאה לחופש היא הידיעה שאני עוצר את התהליך ומתפלל שמטופלי יוכלו "לחכות" לי עד שנמשיך את העבודה המשותפת.
קוהוט עצמו התייחס לסוגייה של החופשה במספר הזדמנויות. מעניין במיוחד לדעתי היה התהליך שעבר קוהוט בהבנת השאלה :"מה מרפא?". בספרו "כיצד מרפאת האנליזה" (ע"מ 239-242) הוא מתאר את השתלשלות הדברים כך :"...השינוי הגדול אירע לאחר שנה. נעדרתי לרגל חופשה, ובמשך כמה שבועות לאחר ששבתי נראתה הסיטואציה כאילו לא השתנתה. אולם אז התרחשו כמה התפתחויות מבשרות רע שהצביעו על התערערות נפשית רצינית". המטופל סבל מכאבי ראש וקוהוט הבין ופירש זאת בקשר לחופשתו, אולם :"תגובת המטופל לנסיוני לכונן חיבור דינמי בין החופשה לבין השינוי במצבו היתה שלילית". המטופל סיפר שכלל לא היה מוטרד בזמן חופשתו של קוהוט והרגיש שקוהוט לא מכוונן אליו כלל. קוהוט היה אובד עצות ובסופו של דבר הצליח לפרד למטופל שכאבי הראש קשורים לכך שיש התפתחות חיובית בטיפול שמביאה את המטופל להיות במתח איך תתורגם התפתחות זו בעולם המציאותי והחשש לעומס יתר.
המטופל נרגע מפירוש זה, אולם רק לטווח הקצר. בהדרגה החל שוב לאשים את קוהוט שאינו מבינו ובכך שהוא הורס אותו. לרגע מסויים קוהוט כמעט וויתר וחשב להעבירו למטפל אחר. באותה תקופה קוהוט ניסח את עיקרי הגישה שלו בדבר ההתכוונות האמפתית בחווית המטופל :"לפיכך התמדתי במאמצי להבין את המטופל שלי, נשאתי בסבלנות את התקפותיו עלי כמיטב יכולתי...המטופל גער בי תמיד על פגמים אמיתיים בתגובותיי הרגשיות". ולבסוף קוהוט סיכם זאת כך :"כפי שקלטתי בסופו של דבר המטופל התעקש – והיתה לו זכות מלאה להתעקש – כי אלמד לראות את הדברים אך ורק בדרכו, ובשום אופן לא בדרכי.....תוכנם של כל פרושי היה נכון מבחינה קוגניטיבית אך בלתי שלם בכיוון המכריע". (ההדגשות במקור – ר.מ). קוהוט הבין שמה שחשוב באמת היה לא קשור אם המטופל מגיב להיעדרות שלו או המטופל פוחד משינויים לטובה אלא שהמטופל הגיב להסברים שבאו מבחוץ :"שלא הרגשתי בצורה מלאה מה שהוא הרגיש, שנתתי לו מילים אך לא הבנה אמיתית. וכי בכך חזרתי על הטראומה המהותית של חייו המוקדמים".
העבודה עם המטופלים שלי תמיד מאתגרת אותי שוב ושוב להתבונן לתוכי ואז לתוכם, לתת להם הבנה אמיתית ובעיקר לקבל את גערותיהם כמציאותיות. החופשה האחרונה נתנה לי מרחב גדול, שקט, טבע ומפגשים מיוחדים עם אנשים נדיבים. אני סקרן לראות כיצד המטופלים יגיבו להיעדרות שלי הן בטווח הקצר והן לאורכה של כל השנה הקרובה.
אשמח לשמוע תגובות לגבי הנושא : לגבי החופשות, אורכן, תגובות המטופלים, התגובות שלכם וכו.
המשך שבוע נעים
רוני
4. השנה השלישית שלי בלימודי פסיכולוגית העצמי החזירה אותי לספרו של באלינט - "השבר הבסיסי". ברור לי שכמה מהרעיונות התאורטיים של קוהוט יכלו להישען על ההבנות של קודמו. בעיקר מעניין אותי הדיאלוג בין השאלה "מהי המחלה" לשאלה "כיצד מרפאים אותה". קוהוט האמין שהמחלה היא שבר/התפרקות/חולשה בעצמי והריפוי קשור להתייצבות זולת עצמי אמפתי (רואה "קרוב חוויה" וניתן לאידאליזציה) המצליח לכונן את העצמי מחדש ("משיב" אותו למטופל). בפרק 24 בספרו של באלינט הוא מסתנכרן לראייתי עם השקפותיו של קוהוט :" ...במקרים מסויימים שבהם על פי תפיסתי דפוסים אלו מקורם בתגובה לשבר הבסיסי, יקטן לאין ערוך כוחם של הפירושים, משום שאין קונפליקט או תסביך במובן המובהק של המילה הדורשים פתרון". אם כן, באלינט, כמו קוהוט, האמינו שהריפוי אינו "בעייה שצריך לפתור" אלא "משהו אחר". במקום אחר בפרק באלינט מדבר על כך שתובנה מתרחשת בתוך המטופל וריפוי לדעתו יכול להתקיים רק שמתרחש תהליך בין שניים. נושאים אלו קשורים לעבודתי כמטפל באכילה רגשית. מזה 12 שנים המטופלים המגיעים אלי הם או כאלה שהתייאשו מדיאטות ומשהו בהם מבין שהם צריכים לחפש דרך אחרת על מנת להתמודד עם השמנתם או שיש בהם הבנה ואמונה עמוקה שהסיבות להשמנה שלהם, בחלקם הם סיבות רגשיות/נפשיות/פסיכולוגיות ולכן גם הטיפול צריך לעסוק בכך ולא להיות קונקרטי. ולמרות זאת, אני מאמין שמרבית האנשים הסובלים מהשמנה וקשיים נלווים ולאו דווקא בקצה הטווח הפסיכולוגי (אכילה לילית, בולמוסים, הפרעות אכילה "קלות" ועוד) לא פונים לטיפול פסיכולוגי ממגוון רחב של סיבות. מבחינתי השמנה איננה מבחינת "בעייה שצריך לפתור" אלא איתות פנימי של צורך שלא נשמע ולא נענה. בעולם של קוהוט, כפי שאני מבין אותו, הצורך אינו שווה לדחף או לתשוקה ולכן השאלה המרכזית איננה האם לספקו/ה או לא, אלא איך מתייצבים לצד הצורך ומאפשרים לאדם לצמוח, להתחזק, לחוש שקט פנימי וליצור חיים של חדווה תוך אמונה בטוב האדם שבא לפגוש אותנו בקליניקה.
אשמח לשמוע האם מגיעים אליכם לקליניקה מטופלים בעקבות השמנה, מה הם מעלים בתחילת הטיפול, ואיך אתם מתייחסים לכך.
שבוע מצויין לכולנו.
רוני
5. את ההסבה שלי לתחום הטיפולי התחלתי ב 2002 בלימודי קורס מבוא לתיאוריה האדלריאנית ואח"כ הסבה לעו"ס, עו"ס קליני ופסיכותרפיה (כיום אני לומד בשנה השלישית במסלול של פסיכולוגית העצמי). למרות שתמיד הרגשתי שאני יודע לטפל (וכך גם היו הפידבקים) מעולם לא התחברתי לתיאוריה מסויימת או לתיאורטיקן מסויים (ועדיין תמיד היו כאלה שאהבתי כמו אייגן, פרנצי, מאהלר, אנזייה, מקדוגל, יאלום ואחרים). הבנתי במהלך שנות לימודיי שמהות הריפוי קשורה להרחבת תחום התודעה, שהתובנה מרפאת והיכן שקיים לא מודע אני אמור לסייע למטופל בתהליך המודעות. במהלך השנים בקליניקה (בעיקר הפרעות אכילה לסוגיה ואח"כ יותר השמנה לאו דווקא פתולוגית ואכילה רגשית) המטופלות שלי וגם לעיתים מטופלים אמרו לי שהם יודעים מצויין למה הם אוכלים למרות שהם לא רעבים. הם יודעים לזהות את הרגש שלוקח אותם לאכילה, מזהים את האירוע שקדם לו, יכולים לחבר בין האירוע לרגש כלומר מדוע אירוע מסויים גורם להם להרגיש רגש כזה ולא אחר, וכן איך כל התגובתיות האוטומטיות הזו קשורה לטראומה מגיל 4 או 14. ועדיין הם שאלו- "הנה אני מודעת. מה עושים עם זה?" בתחילה חשבתי לעצמי שאולי המודעות היא רק חלקית, אח"כ שזאת מודעות קוגנטיבית ולא רגשית או מודעות גוף-נפש ואחרי עוד כמה שנים הייתי עונה משהו כמו שאחרי שמסתיימת עבודת המודעות והסימפטום של האכילה הרגשית עדיים קיים נשאר רק להתאבל. ועדיין משהו שם לא הרגיש לי מדוייק ושלם. ב 2012 החלפתי את ההדרכה והגעתי למדריכה שעובדת בגישת ה"עצמי". לאט לאט חשתי שהגעתי הביתה. אחרי 10 שנים התחלתי באמת להבין את הטקסטים של קוהוט והרגשתי קרבה לראייתו. לפני כמה שנים שקראתי שוב את הספר השלישי והאחרון שלו :"כיצד מרפאת האנליזה" הרגשתי שאני מתקרב למשהו חשוב. בפתיחת פרק 5 (ע"מ 124) קוהוט כותב בסוף הפסקה הראשונה משפט אותו אני מבין בכך צמי שמהות הטיפולית לדעתו כמובן לאו דווקא קשורה למודעות ותובנה אלא למשהו אחר (ארחיב בהמשך) :" פסיכולוגית העצמי אינה רואה את מהותו של תהליך הריפוי במישור הקוגניטיבי לכשלעצמו. במונחי המודל הטופוגרפי המוקדם יותר של פרויד, היא אינה מאמינה שהגדרנו את מהות תהליך הריפוי באומרנו שהלא מודע נעשה למודע. את הצעד לקראת הריפוי - שפסיכולוגית העצמי רואה בו צעד מכריע - בדרך כלל מקדימה הרחבת התחום הנגיש לאינטרוספקצייה, או שהיא מלווה אותו , או אף באה בעקבותיו; אך התרחבות כזאת של טווח התודעה לא תמיד מתרחשת, ואין היא מהותית".
כלומר לדעתו של קוהוט המודעות איננה עומדת במרכז התהליך הטיפולי, היא לא תמיד מתקיימת ואיננה מהותית. גם בהמשך עמוד זה ובעמוד הבא קוהוט חוזר על רעיון זה. ועדיין נשאלת השאלה מה כן מרפא? את שאר הספר קוהוט מקדיש לשאלה הזו ואכתוב בקצרה כי מהבנתי עצם ההתייצבות של המטפל כזולתעצמי רואה, ניתן להאדרה, וכ"אני-אחר" מאפשר למטופל ליצור הזדמנות שנייה לצמיחה ולהניע את העברות הזולתעצמי. באם המטפל יעמוד בהעברות אלה בהצלחה , דרך כשלונות אופטימלים, המטופל יוכל להפנים את מטפלו (הפנמות ממירות) ולבנות, על סמך חלקי העצמי שנותרו בו, מבנים פסיכולוגים חזקים יותר (המשך בניית מבנים מפצים) ובכך לאפשר לעצמו לחוש חזק מבפנים,שקט ולחיות חיים של חדווה.
אשמח לשמוע מהמטפלים בקבוצה מה הם חושבים על מהות הריפוי. ולגבי הפסקה של קוהוט – האם גם אתם מבינים אותה כמוני. שמודעות היא לא במרכז תהליך הריפוי. ובכלל לעוד מחשבות הקשורות לשאלה – "מה מרפא?"
שיהיה שבוע מצויין לכולנו.
6. לפני כעשור אמרה לי מטופלת "מאחורי הפרעות האכילה שלי, מסתתרות ההפרעות היותר קשות שלי. בוא נעבוד עליהן". משפט-בקשה-הרהור זה של אותה מטופלת "לקח" אותי בהדרגה מעיסוק בהפרעות אכילה ובקצה הטווח הפתולוגי לעבר תחום שבהדרגה נהיה שכיח יותר ויותר – "אכילה רגשית". בקליניקה שלי אני פוגש מגוון רחב של מטופלים, מסוגים שונים, עם דפוסי מחשבה וניהול רגשות כל כך מגוונים, אולם המשותף ביניהם הוא אחד – "ענייני האוכל והאכילה" שלהם מעסיקים אותם ברמה כזו שלא מדובר רק ב"עניין" רגיל אלא מדובר ב"עניין" כואב.
ואם נתמקד היום בנושא השמנה (שאינה פתולוגית) כל כך מעט אנשים הסובלים מ"עניין" זה מאמינים, מרגישים, חושבים שישנם חלקים רגשיים/פסיכולוגיים/נפשיים/רוחניים שגרמו וגורמים ל"עניין" זה וכן כל כך מעט אנשים מאמינים או מעלים על דעתם שטיפול רגשי יכול לסייע לקושי שלהם סביב השמנה. יותר מכך, כל כך מעט מאנשי הטיפול העוסקים בתחום ההשמנה כמו רופאים (בעיקר משפחה, קרדיולוגים, בריאטרים), דיאטניות, אחיות ועוד - מפנים אנשים עם עודף משקל לטיפול פסיכולוגי. אולי גם הם לא מאמינים שטיפול רגשי יכול לסייע בתחום זה.
אכן, מרבית המטופלים והמטפלים למיניהם כאחד מאמינים שהשמנה קשורה לדחפים בלתי נשלטים שצריך לרסנם, לווסתם, לעדנם, להכילם. כלומר. האדם לא התבגר וצריך לעזור לו בכך. וכן – אם נרד לשורש העניין ונדע את הסיבה ה"אמיתית" להתפרצות אותם דחפים, ונפרש זאת – או אז, הם ייעלמו.
לשמחתי מצאתי את קוהוט J והוא מצליח להסביר את הדברים בצורה שאני יכול להבין גם מה קרה וגם להבין מה אני צריך לעשות. מבחינתי זאת נחמה אדירה. בספרו השני של קוהוט, "השבתו של העצמי" (1977) קוהוט מתייחס לנושאים המעסיקים אותי (ע"מ 84-85) :"...השילוש של קיבעון אורלי, אכילת יתר פתולוגית והשמנת יתר (Obesity), ניתן לבחון בקפידה תסמונת זו ע"י ההנחה, שאנו עוסקים בקיבעון דחף ראשוני או תסוגתי ברמה האורלית (בריחה מפחדי סירוס או מסיפוק-יצר אורלי), ויד הטיפול הפסיכואנליטי כפי שהוא מוגדר מנקודת מבט זו (כלומר עפ"י התיאוריות הקלאסיות – ר.מ) יכלול בסופו של דבר... את ההישג של העמקת מודעות-דחף עם יכולת מודברת לשליטה בדחף המושגת במקביל (דרך דיכויו, עידונו, עכבה של מטרותיו, התקה או נטרול). מכל מקום אני שב וטוען כי עמדה תיאורטית זו אינה מספקת. בניגוד לה, טענתי היא שאנו מתקרבים לאמת ונספק הסבר מנומק מדויק יותר לתהליך הפסיכואנליטי הנפרס בהצלחה ברוב המקרים הללו, אם ניישם את הנוסח הזה : אנו נאמר כי לא משאלתו למזון של הילד היא התצורה הפסיכולוגית הראשונה. תחת זאת נטען מנקודת המבט של פסיכולוגית העצמי, כי מן ההתחלה הילד מתעקש על הצורך שלו בזולת-עצמי-נותן-מזון – יהא עמום ככל שיהיה זיהויו של אותו זולת-עצמי. (במונחים התנהגותיים יותר נוכל לומר כי הילד נזקק למתן-מזון מאופנן באמפתיות, לא למזון). אם צורך זה נותר לא מסופק (ברמה טראומטית), כי אז מתפוררת התצורה הפסיכולוגית הרחבה יותר – חוויות החדווה על היותו שלם הנענה כיאות – והילד נסוג לרסיס של היחידה החוויתית הרחבה יותר, כלומר לגירוי אורלי רודף עונג (לאזור הארוגני) או בביטוי, לאכילה דיכאונית. רסיס זה של החוויה הפסיכולוגית הוא ההופך לנקודת גיבוש להתמכרות המאוחרת יותר למזון. והמודעות הגוברת לתגובה הדיכאונית-מפוררת לסביבת זולת-עצמי לא אמפתית – ולא מודעות גוברת לדחף – היא הנעשית בסיס, שממנו יכולה לצאת תנועה מחודשת לקראת בריאות פסיכולוגית".
עד כאן קוהוט. למרות הניסוחים המורכבים והפתלתלים קוהוט נותן לנו תקווה. מהנסיון שלי בתחום ב 15 השנים האחרונות, אכילה רגשית, או כמו שקוהוט מכנה אותה, האכילה הדיכאונית, נמצאת כמעט בכל תהליכי השמנה (ובעוד צורות של "ענייני אוכל ואכילה"). לדעתי רק הסכמה של יותר ויותר מטפלים ממקצועות בריאות הנפש להזמין מטופלים ולהעמיק בתוך "ענייני האוכל והאכילה" תאפשר בהדרגה לראות את ההשמנה לא כבעייה קונקרטית שצריך לפתור, אלא תהליך דיכאוני שמספר על צורכי זולת-עצמי שעדיין מחפשים ללא לאות מענה הולם לחוויות של שבר והתפרקות. מטופלים רבים סיפרו לי שהם מעולם לא דיברו עם המטפלים שלהם על "ענייני האוכל והאכילה" שלהם. אולי גם המטופלים וגם המטפלים חשבו שזה שייך למקום אחר.
תקוותי שלי שבהדרגה אנשים עם עודף משקל (ברמה פתולוגית וגם לא ברמה פתולוגית) יימצאו במטפלים ממקצועות בריאות הנפש מענה הולם שלא יבקש מהם לשלוט ולאלף דחף לא מרוסן אלא יסכים לראות במטופלים אלו כניצולים של סביבה דלה/מזניחה אמפתית (אייגן מכנה זאת – "עצמי מחנה ריכוז") ובכך לאפשר ריפוי לעצמי המרוסק והמפורר ולא רק לבקש מאותו ילד מגודל – להתבגר.
תודה רבה על הקריאה ואשמח לשמוע תגובות (אמפתיות.....) ושאלות
רוני מייזליש
7. הרבה לפני שהתחלתי ללמוד בתוכנית של פסיכולוגית העצמי הבנתי שעבורי התיאוריה של קוהוט היא הרבה יותר מתיאוריה, גישה טיפולית, פילוסופיה, לימודי העשרה, הרחבה וכו וכו. שהתחלתי ללכת להדרכה ברוח העצמי התגובות של המדריכה בהדרגה אפשרו לי להבין שמדובר במשהו "אחר". לפעמים הרגשתי שמדובר ב"משהו" הפוך ממה שהבנתי על טיפול בעשור הקודם. למרות שלא כל הקולגות שלי מ"העצמי" מרגישים כמוני, עבורי מדובר בתהליך של הסבה מקצועית והדרך בה אני מטפל בחמש שנים האחרונות לא רק שונה מהותית מאיך שטיפלתי קודם לכן, אלא אני חש שמדובר ממש במקצוע "אחר". ולכן לדעתי מי שמעוניין לטפל בגישת פסיכולוגית העצמי כדאי לו לעבור תהליך של הכשרה מקצועית ולא רק לימודי תעודה-העשרה בפסיכולוגית העצמי. ששאלתי את רענן קולקה בשנה הראשונה לגבי הלמידה של התייצבות המטפל כזולתעצמי - הבנתי מתשובתו שהתייצבות זו לא נלמדת תוך כדי קריאה וניתוח של מאמר כזה או אחר. הבנתי ממנו שגם הוא חושב שמדובר בהסבה.
כאחד שעבר כבר שתי הסבות בחיים (מאיש קבע לשיווק תוכנה בתקופת ה"בועה" ולאחר 5 שנים הסבה לטיפול) אני מבין מה ההשלכה של תהליכי הסבה וכן מה התפקיד של הכשרה מקצועית בהתמקמות האדם במקצועו החדש. אחד ההבדלים המהותיים עבורי היו שקראתי לפני כמה שנים את המאמר של קוהוט מתחילת שנות ה70 בשם "על האומץ" (מתוך הקובץ - "פסיכולוגית העצמי וחקר רוח האדם"). שנים האמנתי והתחברתי לגישה של פרויד וממשיכיו שראו את האדם הבריא ככזה שמתחבר לחברה ולתרבות ("תרבות ללא נחת"), כלומר האדם יודע לפעול בתוך החברה ולא מחוצה לה. בהדרגה הבנתי שקוהוט "בגדול" חשב ההפך. התנועה לעבר ריפוי אצל קוהוט היא תנועה ל"השבתו של העצמי" גם במחירים גבוהים שהוא משלם מול החברה שסובבת אותו. אבל תנועה כזו לפי קוהוט היא היחידה שיכולה לאפשר לו לחיות חיי חדווה אמיתיים.
במאמר "על האומץ" קוהוט כותב על מספר תהליכים בהם האדם מוכן למען שיקומו של העצמי שלו והבראתו לצאת למסע אישי. קוהוט קרא לקבוצה זו "גיבורים-מקריבים" כלומר מוכנים להקריב עימות עם החברה שמסביבם למען איזון. קוהוט כותב (ע"מ 48-49) :"מסעו של הגיבור-המקריב האמיתי מוליך אותו יותר ויותר אל עבר בהירות בדבר העצמי הגרעיני שלו. ניתן לציין את ראשיתו של מסע זה כהכרה דמוית הלם שלרוב נחווית כהתגלות, כלומר כבאה מבחוץ. ההתגלות עשויה להתרחש בזמן ששינוי כלשהו בסביבה הפנימית או החיצונית (כולל תמורה בסיסית בעצמי הגרעיני) מחולל הפרת איזון פסיכולוגית. לפתע מתקיים אז פער בין סוג ההתנהגות המצוי בהרמוניה עם העצמי לבין סוג ההתנהגות המוכתב ע"י תביעות הסביבה. מרגע שהגיבור-המקריב נעשה ער לעצמי הגרעיני שלו..הוא אינו יכול למצוא מנוח. תחילה עשוי הדבר להיראות כאילו הוא פוחד מהתוצאות החברתיות...אולם מתחיו הנם גילוי של העובדה שהוא נתון באי איזון נרקיסיסטי חמור כל עוד לא השיג האחדה מלאה של אישיותו בהנהגת העצמי הגרעיני. מיד שנעשה הצעד הסופי בכיוון זה ומשהתקבלה ההחלטה הסופית...חווה הגיבור תחושה של הקלה ושלווה ורוגע פנימיים. רגשות אלה הנם גילויים של האיזון הנרקיסיסטי שהושג באמצעות כינון מצב של הרמוניה בין העצמי הגרעיני לבין שאר האישיות".
בהמשך כתיבתו של קוהוט בשנות ה 70, דרך שלושת ספריו (71, 77, 81), מאמריו הרבים ו"הרצאות שיקגו" הוא בעצם מדבר על אדם שחש כי הוא נדחף מבפנים ונמשך מבחוץ, כאשר השאיפות, המטרות והכישרונות מתאחדים.
לדעתי ההתהוות שלנו כמטפלים מזמינה אותנו לתהליך עמוק ורחב יותר (אולי תהליכי הכשרה/הסבה כפי שכתבתי למעלה) למי שמעוניין להיות מטפל ברוח פסיכולוגיית העצמי של קוהוט כפי שאני מבין אותה ואת קוהוט האדם והמטפל.
תודה רבה על הקריאה
אשמח לשמוע תגובות (אמפתיות....) ושאלות
שיהיה לנו שבוע מצויין
רוני
8. אחד הנושאים בהם אני עוסק בשנים האחרונות, הן בתוך הקליניקה, והן תיאורטית הוא יחסי גוף-נפש. אני מרגיש שהנושא מידי פעם "עלה על הבמה" מבחינת הפסיכותרפיה/פסיכואנליזה (למשל רייך לפני 70-80 שנה, מקדוגל בסוף המאה הקודמת ועוד) אולם הנושא עדיין "מחכה" לפיתוחים חדשים שיעזרו לנו המטפלים לרפא שברים ופיצולים של מטופלינו.
אחד הניסיונות היותר אהובים עלי היה של וויניקוט (בהיבטים מסויימים מקדימו של קוהוט) בעיקר באחד ממאמריו המוקדמים :"התפקיד המנטלי ויחסו לפסיכה-סומה" (1949). ארצה לגעת כאן במספר מצומצם של נקודות עיקריות שחשובות לי ומסייעות לי בעבודתי :
אשמח לשמוע תגובות (אמפתיות....) בעיקר סביב העיסוק שלכם הן בקליניקה והן בחשיבה התיאורטית בנושאים שהעליתי וכן איזה סוגים של פתולוגיות "מבקשות" יותר שיח בנושאי גוף-נפש, מה עוזר לכם להתייצב אל מול שאלות אלו, אילו כלים מצאתם שמסייעים לכם להבין את הנושא וכל הערה/הארה נוספת תתקבל בשמחה.
המשך שבוע נעים.
רוני
9. אחת השאלות המרכזיות שמעסיקות אותי בעבודתי קשורה לאיך אני מודד את השינוי לטובה שהמטופל עובר, מה הפרמטרים שקשורים להבראתו ומה האינדיקציות שאכן קרה תהליך משמעותי בטיפול. שנים רבות בהן עסקתי בטיפול חשתי כי אני מבולבל, מתנסה, מחפש. ניסיתי למצוא אחיזות שיתנו לי כיוון לשאלה האם אני פועל נכון והאם המטופל שלי בכיוון הנכון. החיבור שלי לפסיכולוגית העצמי בשנים האחרונות פישט לי שאלות מורכבות וסבוכות אלו. הרגשתי ״קליק״ כאשר בספרו השני קוהוט פירט איך מבחינתו הוא רואה את הצלחת תהליך הטיפול (השבתו של העצמי, עמוד 211) :״...מה שמצביע על כינונו של ריפוי יהיה היעלמות ההיפוכונדרייה של המטופל או שיפור בה, (שיפור) בחוסר היוזמה שלו, (שיפור) בדיכאונו החלול ובנרפותו, (שיפור בנטייתו) בגירוי עצמי על ידי פעילויות טעונות מיניות וכדומה מצד אחד, וההשתחררות היחסית של המטופל מפגיעות נרקסיסטית מופרזת (למשל הנטייה להגיב לפגיעות נרקיסיסטית בדיכאון חלול ובנרפות או בהגברת פעילויות פרוורטיות מרגיעות עצמי) מצד אחר...המטופל מסוגל עתה לחוות את חדוות הקיום ביתר התלהבות וכי אף בהיעדר עונג הוא ייראה את חייו ראויים - יצירתיים או לפחות יצרניים״. מבחינתי, ראייתו של קוהוט את תוצאות תהליך הריפוי בצורה כה ברורה, פשוטה ו״נקייה״ , מאפשרת לי לבנות ״מסלולי טיול ״ לכל מטופל ולראות את השינויים המתרחשים במהלך הצמתים אותם אנו עוברים יחדיו. מטופלת אחת מכנה את השיפור ב היפוכונדרייה כ center חדש שנבנה בה, אחרת מדמיינת את עצמה כצמח שלאט אט פורח כסימן לשינוי בנטייה שלה לנרפות-רגשית ומטופלת נוספת מכנה זאת ״עוגן״ - מן חוויה כזו בו החיבור לאדמה מאפשר לה בהדרגה לחוות את עצמה כמרכז יוזמה עצמאי המחובר לשאיפות, מטרות והכשרונות המתגלים שלה.
אשמח לדעת איך אתם רואים את תהליך ההבראה והשינוי של המטופלים שלכם ואיך הדבר משפיע על ההתמקמות שלכם במהלך שלבי התהליך.
שיהיה שבוע מצויין
רוני
10. הדיאלוג בין מקצועות האמנות והטיפול מעסיק אותי שנים רבות. תמיד הרגשתי שמשהו בעבודה שלי כמטפל יש בו מן העבודה היצירתית של האמן אבל לקרוא לעצמי "אמן" מעולם לא העזתי. בשנים האחרונות ניסיתי לכתוב תסריטים בתחומים הקרובים לליבי ואף מידי פעם אני כותב טקסטים המתארים את חוויותיי בתהליכי הריפוי השונים אותם אני עובר. לשמחתי הרבה, המפגש שלי עם קוהוט ופסיכולוגית העצמי "מאלץ" אותי שוב ושוב לחקור את החיבור בין האמנות לטיפול ואפילו לדייק עוד יותר את ההגדרות המקצועיות שלי. קוהוט היה תמיד עסוק באמנות, הכיר יצירות רבות ואף כתב על כך לא מעט. לפני כמה חודשים שבנו ביקר בארץ שאלו אותו על ספרי הפסיכואנליזה שהיו לאביו בספריה. הבן חייך ואמר שכל הספרים של אביו עסקו באמנות : שירה, ספרות, ציור, מוזיקה וכך הלאה. מה עניין כ"כ את קוהוט באמנות. בחודשים האחרונים לפני מותו קוהוט סיפר לביוגרף שלו סטרוייזר (מתוך הקובץ "פסיכולוגית העצמי וחקר רוח האדם") על חיבורים שונים ויקרים שיש לו לתחום האמנות ואצטט כאן שניים מהם :
1. "אמנות מקדימה בבירור את המדע בזיהוי הצרכים והרצונות של עצמי-הקבוצה ובהיענות להם. האומנים של המאה ה 20 ידעו עשורים לפני כולנו כי העצמי המפורק, הוא אשר נזקק שיכנסו (שיאספו) אותו מחדש, כי זהו עצמי מרוקן, נעדר חיוניות ולא העצמי הבנוי איתן העמוס אשמה שזקוק עתה למענה" (ע"מ 257). במילים אלו, כמה חודשים לפני מותו, חוזר קוהוט על מהות הריפוי (שחזורו של העצמי המפורק, החלש והנוטה להתפרקות) ועד כמה לאמנות יש תפקיד קריטי בריפוי שכזה. לדעתי, בניגוד לכמה קולגות שלי, אם היינו שואלים את קוהוט הוא היה מתלבט ואולי מסכים שגם מטפלים הם אמנים וכמו שאמנות יכולה לרפא כך גם טיפול.
2. קוהוט מתייחס לשאלה איך אמנות יכולה לרפא את האמן והקהל גם יחדיו ונותן את הדוגמא של הסופר הצרפתי הנודע פרוסט שמחליט לכתוב לאחר שהוא חוזר לפריס לאחר היעדרות ממושכת, מועד על המדרכה ומרגיש חוסר שיווי משקל ואף כי הכל השתנה, האנשים אולי אותם אנשים אבל דעותיהם והערכים שלהם השתנו : (ע"מ 253) "פרוסט מרגיש מנותק לחלוטין. יותר מתמיד הוא מרגיש מנותק מעצמו. בנקודה זו הוא החליט כי עליו לכתוב את כל תולדות חייו לא כדי להבין את העבר ומשמעויותיו בלא מודע אלא כדי לכונן מחדש רציפות בתוך עצמו. הוא נעשה ההיסטוריון של עצמו כדי לכונן את רציפות העצמי הפרטי שלו". קוהוט מדגיש בציטוט זה עד כמה לראייתו החוזקה האמיתית של אנשים קשורה לאו דווקא לכמה הם מכירים את עצמם ברמת הידע, התוכן ואפילו דרך שחזור פרטי הביוגרפיה האישית-פרטית אלא העוצמה הפנימית של האדם מושתת על חווית רציפות בזמן שבו אדם יכול לדעת כי הוא אותו ילד מלפני 30 שנים והוא יהיה אותו זקן בעוד 30 שנים ובמקרה של פרוסט, עבודת האמנות סייעה בכינון מבנים פסיכולוגים בריאים המאפשרים את התפתחותה של פונקציית הרציפות בעצמי שכנראה היתה חסרה לו עוד בילדותו.
אשמח לדעת לגבי הדיאלוג שלכם בין טיפול לאמנות, האם כמטפלים אתם מרגישים אומנים, איפה החלקים היצירתיים שלכם כמטפלים ובכלל אשמח לכל הערה/הארה בנושא שהעליתי.
שיהיה שבוע מצויין לכולם.
רוני
תודה על הקריאה
רוני
2. כמה מילים על זולתעצמי, אמפתייה והתמקמות כסרוגייט. בעשור האחרון לחייו קוהוט כתב את שלושת ספריו. ככל שהוא התרחק מהזרם המרכזי של הפסיכואנליזה, הוא הצליח יותר ויותר להיות כן עם העמיתים שלו ועם הקהל שהלך אחריו. הוא דיבר על הצורך של המטפל המתייצב כזולתעצמי להתמוסס אל תוך מטופלו, להיות אמפתי, לראות מתוכו. הוא הגדיר את האמפתיה בצורות שונות אולם כוונתו תמיד היתה אחת – איסוף נותנים "מבפנים" ולא "מבחוץ" ואז מענה הוליסטי שלוקח בחשבון את כל חלקיו של האדם הסובייקטיבי, החד פעמי שעומד מולו.
ב 1966 (במאמר – 'צורות והתמרות בנרקיסיזם') הוא הגדיר זאת כך :"אמפתיה היא האופנות שאדם אוסף באמצעותה נתונים פסיכולוגים לגבי אנשים אחרים, וכאשר הם אומרים מה הם חושבים או מרגישים הוא מדמיין את חוויתם הפנימית אף על פי שהיא אינה פתוחה לתצפית ישירה". 15 שנים מאוחר יותר, מעט לפני מותו, כתב קוהוט (בספרו – 'כיצד מרפאת האנליזה') כי אמפתיה הנה "אינטרוספקציה מושאלת....ניסיונו של אדם אחד לחוות את חייו הפנימיים של אדם אחר בשומרו בו-זמנית על עמדה של צופה אובייקטיבי".
אני חש כי לא תמיד היה ברור מה מצופה מהמטפלים ע"מ לרכוש את כלי האמפתיה כפי שקוהוט הגדיר אותה. לאורך השנים הוא הציג מקרים רבים של מטופליו (ומטופלים של המודרכים שלו) ובהדרגה המטפלים שהיו סביבו קלטו את רעיונותיו ואת עולמו הפנימי שהצליח לבנות רעיונות אלה. המטפלים הבינו את הצורך של המטופלים במענה הרואה, מאשר והמתקף (בקוטב הגרנדיוזי), במענה המאפשר הישענות על, היכללות בתוך, עשיית מקום (בקוטב האידיאלי) ובמענה שקט הנותן עדות (בצורך התאומות).
ועדיין לדעתי קוהוט ניסה להסביר עד ימיו האחרונים איך המטפלים יכולים להצליח להתמקם בעמדות אלו מעבר לאמירות כלליות כמו שהמטפל "יתבונן אל תוך עצמו" או שמטלתו של המטפל היא "בקורת עצמית". באחת הדוגמאות בהן הוא רצה להמחיש מהי התמקמות של זולתעצמי, קוהוט תיאר את מערכת היחסים של ביסמרק עם רופאו האישי, שונינגר. ביסמרק פנה אליו בגלל האינסומניה שלו ורופאו הגיע לשבת עם ביסמרק לפני שנרדם ונשאר שם עד הבוקר. קוהוט כותב בהקשר זה :"אני מאמין שיקשה למצוא מקרה קליני מדהים יותר שידגים כיצד באמצעות מימוש העברתי סיפוק הצורך של מטופל בזולתעצמי הנענה באופן אמפתי יכול לשקם את יכולתו של המטופל להירדם". למרות ההתלהבות של קוהוט ממעשיו של שוינינגר, בהמשך הוא טוען כי מדובר בהישג פסיכותרפיסטי בלבד ולא פסיכואנליטיקאי כי הרופא רק הבין וסיפק את הצורך אולם לא פירש לביסמרק את ההקשר הדינמי-גנטי (אני מבין למה קוהוט כתב את זה אבל לדעתי קוהוט עצמו לא תמיד היה מסכים עם עצמו בסוגיה זו).
בהמשך קוהוט כותב שביסמרק גם הרזה תוך כדי התהליך וכמטפל באכילה רגשית הרגשתי שאני קולט משהו חשוב, ממש יקר לליבי. קוהוט כותב בהמשך :"...בנוכחות זולתעצמי מחזיק ומקיים מעין זה שייצג שוינינגר, הצורך של ביסמרק בזולתעצמי אמפתי נענה, וניתן לוותר על ניסיונו הבלתי יעיל במהותו למלא את מקום הזולתעצמי...באמצעות מזון (ופעילות האכילה)". קוהוט מפנה אותנו בהערת שוליים למאמר של פלנצה (Pflanze, 1972) שהינו היסטוריון וכתב "ביוגרפיה פסיכואנליטית" על ביסמרק. המאמר של פלנצה היה מרתק עבורי. החצי הראשון עוסק בילדותו של ביסמרק ובעיקר ביחסיו "המורכבים" עם אימו. יחסים אלו השפיעו (לדעת המחבר ואני נוטה להסכים איתו) על בנייה הדרגתית של דפוסי התמכרות בעיקר לאוכל ושתייה שביסמרק סבל מהם. המחצית השנייה עסקה בחלקים רבים באישיות המנהיג של ביסמרק ואיך הוא הוביל את גרמניה אולם מוקדש שם חלק נרחב גם ליחסים המיוחדים והמיטיבים שהיו לביסמרק עם רופאו.
רגע התפנית כמובן היה הרגע בו שוינינגר נשאר עם ביסמרק לאורך הלילה. פלנצה מתאר שבאותו לילה הרופא עטף אותו במגבת חמה (dump body roll), החזיק את אחת הידיים שלו, ונשאר איתו ולידו עד הבוקר. פלנצה מוסיף :"Like a mother with a restless child". לדעתו של פלנצה, שוינינגר הפך להיות הורה תחליפי (במקור – "surrogate parent") ובהמשך פלנצה מצטט מתוך כתביו של שוינינגר את שאמר ביסמרק : "I treated the other doctors…but Schweninger treated me".
אני עוצר כאן להפעם ומוסיף כמה שאלות שמעסיקות אותי ואולי עוד כמה ממכן/ם : מה דעתכם על השימוש במונח של סרוגייט עבור תפקיד המטפל? האם ריפוי מצריך סוג כזה של התמקמות? ואם כן – איך אנו לומדים להיות סרוגייט?, מה מסלול ההכשרה? מה המחירים והסכנות? איך המטפל שומר על עצמו ועל צרכיו (מעניין המחיר ששוני ניגר שילם בשנים ששהה אצל ביסמרק). ואשמח שנעלה שאלות נוספות כמובן.
תודה רבה על הקריאה !
שבוע מצויין
רוני
3. נושא החופשות של המטפל הוא נושא מאוד מעניין מבחינתי. בשנים האחרונות אני נמצא בחופשה ארוכה (3-6 שבועות) אחת לשנה בתקופת החגים ולא יוצא לחופשה מעבר לכך. כל מטופל כמובן מגיב לכך אחרת : החל מפרגון ושמחה עבורי, חוויה של הקלה/מנוחה מהתהליך, תחושה של "לא אכפת לי, תעשה מה שמתאים לך" ועד כעס ואפילו עזיבת הטיפול מייד עם חזרתי או כמה שבועות לאחר מכן. יש מטופלים שעצם החופשה והמרחק בינינו גורמים להם ל"קפיצה" בתהליך ואחרים לרגרסיה. יש מטופלים שאני מעדכן אותם לגבי נסיעתי מספר חודשים לפני הנסיעה ויש כאלה שרק חודש.
עיקר העניין שלי הוא להבין את הפגיעות של המטופלים לנסיעה שלי. כמטפל בגישת פסיכולוגיית העצמי התחייבתי בפניהם שהעבודה בחדר היא "עלי" (כמו שאומר רענן קולקה) וכי אני אחראי להזדמנות השנייה לצמיחתם אחרי שהזדמנות הראשונה היתה חלקית, לא בשלה, מזניחה, פוגעת או חוויה טובה שנפסקה טרם זמנה. מבחינתי היציאה לחופש היא הידיעה שאני עוצר את התהליך ומתפלל שמטופלי יוכלו "לחכות" לי עד שנמשיך את העבודה המשותפת.
קוהוט עצמו התייחס לסוגייה של החופשה במספר הזדמנויות. מעניין במיוחד לדעתי היה התהליך שעבר קוהוט בהבנת השאלה :"מה מרפא?". בספרו "כיצד מרפאת האנליזה" (ע"מ 239-242) הוא מתאר את השתלשלות הדברים כך :"...השינוי הגדול אירע לאחר שנה. נעדרתי לרגל חופשה, ובמשך כמה שבועות לאחר ששבתי נראתה הסיטואציה כאילו לא השתנתה. אולם אז התרחשו כמה התפתחויות מבשרות רע שהצביעו על התערערות נפשית רצינית". המטופל סבל מכאבי ראש וקוהוט הבין ופירש זאת בקשר לחופשתו, אולם :"תגובת המטופל לנסיוני לכונן חיבור דינמי בין החופשה לבין השינוי במצבו היתה שלילית". המטופל סיפר שכלל לא היה מוטרד בזמן חופשתו של קוהוט והרגיש שקוהוט לא מכוונן אליו כלל. קוהוט היה אובד עצות ובסופו של דבר הצליח לפרד למטופל שכאבי הראש קשורים לכך שיש התפתחות חיובית בטיפול שמביאה את המטופל להיות במתח איך תתורגם התפתחות זו בעולם המציאותי והחשש לעומס יתר.
המטופל נרגע מפירוש זה, אולם רק לטווח הקצר. בהדרגה החל שוב לאשים את קוהוט שאינו מבינו ובכך שהוא הורס אותו. לרגע מסויים קוהוט כמעט וויתר וחשב להעבירו למטפל אחר. באותה תקופה קוהוט ניסח את עיקרי הגישה שלו בדבר ההתכוונות האמפתית בחווית המטופל :"לפיכך התמדתי במאמצי להבין את המטופל שלי, נשאתי בסבלנות את התקפותיו עלי כמיטב יכולתי...המטופל גער בי תמיד על פגמים אמיתיים בתגובותיי הרגשיות". ולבסוף קוהוט סיכם זאת כך :"כפי שקלטתי בסופו של דבר המטופל התעקש – והיתה לו זכות מלאה להתעקש – כי אלמד לראות את הדברים אך ורק בדרכו, ובשום אופן לא בדרכי.....תוכנם של כל פרושי היה נכון מבחינה קוגניטיבית אך בלתי שלם בכיוון המכריע". (ההדגשות במקור – ר.מ). קוהוט הבין שמה שחשוב באמת היה לא קשור אם המטופל מגיב להיעדרות שלו או המטופל פוחד משינויים לטובה אלא שהמטופל הגיב להסברים שבאו מבחוץ :"שלא הרגשתי בצורה מלאה מה שהוא הרגיש, שנתתי לו מילים אך לא הבנה אמיתית. וכי בכך חזרתי על הטראומה המהותית של חייו המוקדמים".
העבודה עם המטופלים שלי תמיד מאתגרת אותי שוב ושוב להתבונן לתוכי ואז לתוכם, לתת להם הבנה אמיתית ובעיקר לקבל את גערותיהם כמציאותיות. החופשה האחרונה נתנה לי מרחב גדול, שקט, טבע ומפגשים מיוחדים עם אנשים נדיבים. אני סקרן לראות כיצד המטופלים יגיבו להיעדרות שלי הן בטווח הקצר והן לאורכה של כל השנה הקרובה.
אשמח לשמוע תגובות לגבי הנושא : לגבי החופשות, אורכן, תגובות המטופלים, התגובות שלכם וכו.
המשך שבוע נעים
רוני
4. השנה השלישית שלי בלימודי פסיכולוגית העצמי החזירה אותי לספרו של באלינט - "השבר הבסיסי". ברור לי שכמה מהרעיונות התאורטיים של קוהוט יכלו להישען על ההבנות של קודמו. בעיקר מעניין אותי הדיאלוג בין השאלה "מהי המחלה" לשאלה "כיצד מרפאים אותה". קוהוט האמין שהמחלה היא שבר/התפרקות/חולשה בעצמי והריפוי קשור להתייצבות זולת עצמי אמפתי (רואה "קרוב חוויה" וניתן לאידאליזציה) המצליח לכונן את העצמי מחדש ("משיב" אותו למטופל). בפרק 24 בספרו של באלינט הוא מסתנכרן לראייתי עם השקפותיו של קוהוט :" ...במקרים מסויימים שבהם על פי תפיסתי דפוסים אלו מקורם בתגובה לשבר הבסיסי, יקטן לאין ערוך כוחם של הפירושים, משום שאין קונפליקט או תסביך במובן המובהק של המילה הדורשים פתרון". אם כן, באלינט, כמו קוהוט, האמינו שהריפוי אינו "בעייה שצריך לפתור" אלא "משהו אחר". במקום אחר בפרק באלינט מדבר על כך שתובנה מתרחשת בתוך המטופל וריפוי לדעתו יכול להתקיים רק שמתרחש תהליך בין שניים. נושאים אלו קשורים לעבודתי כמטפל באכילה רגשית. מזה 12 שנים המטופלים המגיעים אלי הם או כאלה שהתייאשו מדיאטות ומשהו בהם מבין שהם צריכים לחפש דרך אחרת על מנת להתמודד עם השמנתם או שיש בהם הבנה ואמונה עמוקה שהסיבות להשמנה שלהם, בחלקם הם סיבות רגשיות/נפשיות/פסיכולוגיות ולכן גם הטיפול צריך לעסוק בכך ולא להיות קונקרטי. ולמרות זאת, אני מאמין שמרבית האנשים הסובלים מהשמנה וקשיים נלווים ולאו דווקא בקצה הטווח הפסיכולוגי (אכילה לילית, בולמוסים, הפרעות אכילה "קלות" ועוד) לא פונים לטיפול פסיכולוגי ממגוון רחב של סיבות. מבחינתי השמנה איננה מבחינת "בעייה שצריך לפתור" אלא איתות פנימי של צורך שלא נשמע ולא נענה. בעולם של קוהוט, כפי שאני מבין אותו, הצורך אינו שווה לדחף או לתשוקה ולכן השאלה המרכזית איננה האם לספקו/ה או לא, אלא איך מתייצבים לצד הצורך ומאפשרים לאדם לצמוח, להתחזק, לחוש שקט פנימי וליצור חיים של חדווה תוך אמונה בטוב האדם שבא לפגוש אותנו בקליניקה.
אשמח לשמוע האם מגיעים אליכם לקליניקה מטופלים בעקבות השמנה, מה הם מעלים בתחילת הטיפול, ואיך אתם מתייחסים לכך.
שבוע מצויין לכולנו.
רוני
5. את ההסבה שלי לתחום הטיפולי התחלתי ב 2002 בלימודי קורס מבוא לתיאוריה האדלריאנית ואח"כ הסבה לעו"ס, עו"ס קליני ופסיכותרפיה (כיום אני לומד בשנה השלישית במסלול של פסיכולוגית העצמי). למרות שתמיד הרגשתי שאני יודע לטפל (וכך גם היו הפידבקים) מעולם לא התחברתי לתיאוריה מסויימת או לתיאורטיקן מסויים (ועדיין תמיד היו כאלה שאהבתי כמו אייגן, פרנצי, מאהלר, אנזייה, מקדוגל, יאלום ואחרים). הבנתי במהלך שנות לימודיי שמהות הריפוי קשורה להרחבת תחום התודעה, שהתובנה מרפאת והיכן שקיים לא מודע אני אמור לסייע למטופל בתהליך המודעות. במהלך השנים בקליניקה (בעיקר הפרעות אכילה לסוגיה ואח"כ יותר השמנה לאו דווקא פתולוגית ואכילה רגשית) המטופלות שלי וגם לעיתים מטופלים אמרו לי שהם יודעים מצויין למה הם אוכלים למרות שהם לא רעבים. הם יודעים לזהות את הרגש שלוקח אותם לאכילה, מזהים את האירוע שקדם לו, יכולים לחבר בין האירוע לרגש כלומר מדוע אירוע מסויים גורם להם להרגיש רגש כזה ולא אחר, וכן איך כל התגובתיות האוטומטיות הזו קשורה לטראומה מגיל 4 או 14. ועדיין הם שאלו- "הנה אני מודעת. מה עושים עם זה?" בתחילה חשבתי לעצמי שאולי המודעות היא רק חלקית, אח"כ שזאת מודעות קוגנטיבית ולא רגשית או מודעות גוף-נפש ואחרי עוד כמה שנים הייתי עונה משהו כמו שאחרי שמסתיימת עבודת המודעות והסימפטום של האכילה הרגשית עדיים קיים נשאר רק להתאבל. ועדיין משהו שם לא הרגיש לי מדוייק ושלם. ב 2012 החלפתי את ההדרכה והגעתי למדריכה שעובדת בגישת ה"עצמי". לאט לאט חשתי שהגעתי הביתה. אחרי 10 שנים התחלתי באמת להבין את הטקסטים של קוהוט והרגשתי קרבה לראייתו. לפני כמה שנים שקראתי שוב את הספר השלישי והאחרון שלו :"כיצד מרפאת האנליזה" הרגשתי שאני מתקרב למשהו חשוב. בפתיחת פרק 5 (ע"מ 124) קוהוט כותב בסוף הפסקה הראשונה משפט אותו אני מבין בכך צמי שמהות הטיפולית לדעתו כמובן לאו דווקא קשורה למודעות ותובנה אלא למשהו אחר (ארחיב בהמשך) :" פסיכולוגית העצמי אינה רואה את מהותו של תהליך הריפוי במישור הקוגניטיבי לכשלעצמו. במונחי המודל הטופוגרפי המוקדם יותר של פרויד, היא אינה מאמינה שהגדרנו את מהות תהליך הריפוי באומרנו שהלא מודע נעשה למודע. את הצעד לקראת הריפוי - שפסיכולוגית העצמי רואה בו צעד מכריע - בדרך כלל מקדימה הרחבת התחום הנגיש לאינטרוספקצייה, או שהיא מלווה אותו , או אף באה בעקבותיו; אך התרחבות כזאת של טווח התודעה לא תמיד מתרחשת, ואין היא מהותית".
כלומר לדעתו של קוהוט המודעות איננה עומדת במרכז התהליך הטיפולי, היא לא תמיד מתקיימת ואיננה מהותית. גם בהמשך עמוד זה ובעמוד הבא קוהוט חוזר על רעיון זה. ועדיין נשאלת השאלה מה כן מרפא? את שאר הספר קוהוט מקדיש לשאלה הזו ואכתוב בקצרה כי מהבנתי עצם ההתייצבות של המטפל כזולתעצמי רואה, ניתן להאדרה, וכ"אני-אחר" מאפשר למטופל ליצור הזדמנות שנייה לצמיחה ולהניע את העברות הזולתעצמי. באם המטפל יעמוד בהעברות אלה בהצלחה , דרך כשלונות אופטימלים, המטופל יוכל להפנים את מטפלו (הפנמות ממירות) ולבנות, על סמך חלקי העצמי שנותרו בו, מבנים פסיכולוגים חזקים יותר (המשך בניית מבנים מפצים) ובכך לאפשר לעצמו לחוש חזק מבפנים,שקט ולחיות חיים של חדווה.
אשמח לשמוע מהמטפלים בקבוצה מה הם חושבים על מהות הריפוי. ולגבי הפסקה של קוהוט – האם גם אתם מבינים אותה כמוני. שמודעות היא לא במרכז תהליך הריפוי. ובכלל לעוד מחשבות הקשורות לשאלה – "מה מרפא?"
שיהיה שבוע מצויין לכולנו.
6. לפני כעשור אמרה לי מטופלת "מאחורי הפרעות האכילה שלי, מסתתרות ההפרעות היותר קשות שלי. בוא נעבוד עליהן". משפט-בקשה-הרהור זה של אותה מטופלת "לקח" אותי בהדרגה מעיסוק בהפרעות אכילה ובקצה הטווח הפתולוגי לעבר תחום שבהדרגה נהיה שכיח יותר ויותר – "אכילה רגשית". בקליניקה שלי אני פוגש מגוון רחב של מטופלים, מסוגים שונים, עם דפוסי מחשבה וניהול רגשות כל כך מגוונים, אולם המשותף ביניהם הוא אחד – "ענייני האוכל והאכילה" שלהם מעסיקים אותם ברמה כזו שלא מדובר רק ב"עניין" רגיל אלא מדובר ב"עניין" כואב.
ואם נתמקד היום בנושא השמנה (שאינה פתולוגית) כל כך מעט אנשים הסובלים מ"עניין" זה מאמינים, מרגישים, חושבים שישנם חלקים רגשיים/פסיכולוגיים/נפשיים/רוחניים שגרמו וגורמים ל"עניין" זה וכן כל כך מעט אנשים מאמינים או מעלים על דעתם שטיפול רגשי יכול לסייע לקושי שלהם סביב השמנה. יותר מכך, כל כך מעט מאנשי הטיפול העוסקים בתחום ההשמנה כמו רופאים (בעיקר משפחה, קרדיולוגים, בריאטרים), דיאטניות, אחיות ועוד - מפנים אנשים עם עודף משקל לטיפול פסיכולוגי. אולי גם הם לא מאמינים שטיפול רגשי יכול לסייע בתחום זה.
אכן, מרבית המטופלים והמטפלים למיניהם כאחד מאמינים שהשמנה קשורה לדחפים בלתי נשלטים שצריך לרסנם, לווסתם, לעדנם, להכילם. כלומר. האדם לא התבגר וצריך לעזור לו בכך. וכן – אם נרד לשורש העניין ונדע את הסיבה ה"אמיתית" להתפרצות אותם דחפים, ונפרש זאת – או אז, הם ייעלמו.
לשמחתי מצאתי את קוהוט J והוא מצליח להסביר את הדברים בצורה שאני יכול להבין גם מה קרה וגם להבין מה אני צריך לעשות. מבחינתי זאת נחמה אדירה. בספרו השני של קוהוט, "השבתו של העצמי" (1977) קוהוט מתייחס לנושאים המעסיקים אותי (ע"מ 84-85) :"...השילוש של קיבעון אורלי, אכילת יתר פתולוגית והשמנת יתר (Obesity), ניתן לבחון בקפידה תסמונת זו ע"י ההנחה, שאנו עוסקים בקיבעון דחף ראשוני או תסוגתי ברמה האורלית (בריחה מפחדי סירוס או מסיפוק-יצר אורלי), ויד הטיפול הפסיכואנליטי כפי שהוא מוגדר מנקודת מבט זו (כלומר עפ"י התיאוריות הקלאסיות – ר.מ) יכלול בסופו של דבר... את ההישג של העמקת מודעות-דחף עם יכולת מודברת לשליטה בדחף המושגת במקביל (דרך דיכויו, עידונו, עכבה של מטרותיו, התקה או נטרול). מכל מקום אני שב וטוען כי עמדה תיאורטית זו אינה מספקת. בניגוד לה, טענתי היא שאנו מתקרבים לאמת ונספק הסבר מנומק מדויק יותר לתהליך הפסיכואנליטי הנפרס בהצלחה ברוב המקרים הללו, אם ניישם את הנוסח הזה : אנו נאמר כי לא משאלתו למזון של הילד היא התצורה הפסיכולוגית הראשונה. תחת זאת נטען מנקודת המבט של פסיכולוגית העצמי, כי מן ההתחלה הילד מתעקש על הצורך שלו בזולת-עצמי-נותן-מזון – יהא עמום ככל שיהיה זיהויו של אותו זולת-עצמי. (במונחים התנהגותיים יותר נוכל לומר כי הילד נזקק למתן-מזון מאופנן באמפתיות, לא למזון). אם צורך זה נותר לא מסופק (ברמה טראומטית), כי אז מתפוררת התצורה הפסיכולוגית הרחבה יותר – חוויות החדווה על היותו שלם הנענה כיאות – והילד נסוג לרסיס של היחידה החוויתית הרחבה יותר, כלומר לגירוי אורלי רודף עונג (לאזור הארוגני) או בביטוי, לאכילה דיכאונית. רסיס זה של החוויה הפסיכולוגית הוא ההופך לנקודת גיבוש להתמכרות המאוחרת יותר למזון. והמודעות הגוברת לתגובה הדיכאונית-מפוררת לסביבת זולת-עצמי לא אמפתית – ולא מודעות גוברת לדחף – היא הנעשית בסיס, שממנו יכולה לצאת תנועה מחודשת לקראת בריאות פסיכולוגית".
עד כאן קוהוט. למרות הניסוחים המורכבים והפתלתלים קוהוט נותן לנו תקווה. מהנסיון שלי בתחום ב 15 השנים האחרונות, אכילה רגשית, או כמו שקוהוט מכנה אותה, האכילה הדיכאונית, נמצאת כמעט בכל תהליכי השמנה (ובעוד צורות של "ענייני אוכל ואכילה"). לדעתי רק הסכמה של יותר ויותר מטפלים ממקצועות בריאות הנפש להזמין מטופלים ולהעמיק בתוך "ענייני האוכל והאכילה" תאפשר בהדרגה לראות את ההשמנה לא כבעייה קונקרטית שצריך לפתור, אלא תהליך דיכאוני שמספר על צורכי זולת-עצמי שעדיין מחפשים ללא לאות מענה הולם לחוויות של שבר והתפרקות. מטופלים רבים סיפרו לי שהם מעולם לא דיברו עם המטפלים שלהם על "ענייני האוכל והאכילה" שלהם. אולי גם המטופלים וגם המטפלים חשבו שזה שייך למקום אחר.
תקוותי שלי שבהדרגה אנשים עם עודף משקל (ברמה פתולוגית וגם לא ברמה פתולוגית) יימצאו במטפלים ממקצועות בריאות הנפש מענה הולם שלא יבקש מהם לשלוט ולאלף דחף לא מרוסן אלא יסכים לראות במטופלים אלו כניצולים של סביבה דלה/מזניחה אמפתית (אייגן מכנה זאת – "עצמי מחנה ריכוז") ובכך לאפשר ריפוי לעצמי המרוסק והמפורר ולא רק לבקש מאותו ילד מגודל – להתבגר.
תודה רבה על הקריאה ואשמח לשמוע תגובות (אמפתיות.....) ושאלות
רוני מייזליש
7. הרבה לפני שהתחלתי ללמוד בתוכנית של פסיכולוגית העצמי הבנתי שעבורי התיאוריה של קוהוט היא הרבה יותר מתיאוריה, גישה טיפולית, פילוסופיה, לימודי העשרה, הרחבה וכו וכו. שהתחלתי ללכת להדרכה ברוח העצמי התגובות של המדריכה בהדרגה אפשרו לי להבין שמדובר במשהו "אחר". לפעמים הרגשתי שמדובר ב"משהו" הפוך ממה שהבנתי על טיפול בעשור הקודם. למרות שלא כל הקולגות שלי מ"העצמי" מרגישים כמוני, עבורי מדובר בתהליך של הסבה מקצועית והדרך בה אני מטפל בחמש שנים האחרונות לא רק שונה מהותית מאיך שטיפלתי קודם לכן, אלא אני חש שמדובר ממש במקצוע "אחר". ולכן לדעתי מי שמעוניין לטפל בגישת פסיכולוגית העצמי כדאי לו לעבור תהליך של הכשרה מקצועית ולא רק לימודי תעודה-העשרה בפסיכולוגית העצמי. ששאלתי את רענן קולקה בשנה הראשונה לגבי הלמידה של התייצבות המטפל כזולתעצמי - הבנתי מתשובתו שהתייצבות זו לא נלמדת תוך כדי קריאה וניתוח של מאמר כזה או אחר. הבנתי ממנו שגם הוא חושב שמדובר בהסבה.
כאחד שעבר כבר שתי הסבות בחיים (מאיש קבע לשיווק תוכנה בתקופת ה"בועה" ולאחר 5 שנים הסבה לטיפול) אני מבין מה ההשלכה של תהליכי הסבה וכן מה התפקיד של הכשרה מקצועית בהתמקמות האדם במקצועו החדש. אחד ההבדלים המהותיים עבורי היו שקראתי לפני כמה שנים את המאמר של קוהוט מתחילת שנות ה70 בשם "על האומץ" (מתוך הקובץ - "פסיכולוגית העצמי וחקר רוח האדם"). שנים האמנתי והתחברתי לגישה של פרויד וממשיכיו שראו את האדם הבריא ככזה שמתחבר לחברה ולתרבות ("תרבות ללא נחת"), כלומר האדם יודע לפעול בתוך החברה ולא מחוצה לה. בהדרגה הבנתי שקוהוט "בגדול" חשב ההפך. התנועה לעבר ריפוי אצל קוהוט היא תנועה ל"השבתו של העצמי" גם במחירים גבוהים שהוא משלם מול החברה שסובבת אותו. אבל תנועה כזו לפי קוהוט היא היחידה שיכולה לאפשר לו לחיות חיי חדווה אמיתיים.
במאמר "על האומץ" קוהוט כותב על מספר תהליכים בהם האדם מוכן למען שיקומו של העצמי שלו והבראתו לצאת למסע אישי. קוהוט קרא לקבוצה זו "גיבורים-מקריבים" כלומר מוכנים להקריב עימות עם החברה שמסביבם למען איזון. קוהוט כותב (ע"מ 48-49) :"מסעו של הגיבור-המקריב האמיתי מוליך אותו יותר ויותר אל עבר בהירות בדבר העצמי הגרעיני שלו. ניתן לציין את ראשיתו של מסע זה כהכרה דמוית הלם שלרוב נחווית כהתגלות, כלומר כבאה מבחוץ. ההתגלות עשויה להתרחש בזמן ששינוי כלשהו בסביבה הפנימית או החיצונית (כולל תמורה בסיסית בעצמי הגרעיני) מחולל הפרת איזון פסיכולוגית. לפתע מתקיים אז פער בין סוג ההתנהגות המצוי בהרמוניה עם העצמי לבין סוג ההתנהגות המוכתב ע"י תביעות הסביבה. מרגע שהגיבור-המקריב נעשה ער לעצמי הגרעיני שלו..הוא אינו יכול למצוא מנוח. תחילה עשוי הדבר להיראות כאילו הוא פוחד מהתוצאות החברתיות...אולם מתחיו הנם גילוי של העובדה שהוא נתון באי איזון נרקיסיסטי חמור כל עוד לא השיג האחדה מלאה של אישיותו בהנהגת העצמי הגרעיני. מיד שנעשה הצעד הסופי בכיוון זה ומשהתקבלה ההחלטה הסופית...חווה הגיבור תחושה של הקלה ושלווה ורוגע פנימיים. רגשות אלה הנם גילויים של האיזון הנרקיסיסטי שהושג באמצעות כינון מצב של הרמוניה בין העצמי הגרעיני לבין שאר האישיות".
בהמשך כתיבתו של קוהוט בשנות ה 70, דרך שלושת ספריו (71, 77, 81), מאמריו הרבים ו"הרצאות שיקגו" הוא בעצם מדבר על אדם שחש כי הוא נדחף מבפנים ונמשך מבחוץ, כאשר השאיפות, המטרות והכישרונות מתאחדים.
לדעתי ההתהוות שלנו כמטפלים מזמינה אותנו לתהליך עמוק ורחב יותר (אולי תהליכי הכשרה/הסבה כפי שכתבתי למעלה) למי שמעוניין להיות מטפל ברוח פסיכולוגיית העצמי של קוהוט כפי שאני מבין אותה ואת קוהוט האדם והמטפל.
תודה רבה על הקריאה
אשמח לשמוע תגובות (אמפתיות....) ושאלות
שיהיה לנו שבוע מצויין
רוני
8. אחד הנושאים בהם אני עוסק בשנים האחרונות, הן בתוך הקליניקה, והן תיאורטית הוא יחסי גוף-נפש. אני מרגיש שהנושא מידי פעם "עלה על הבמה" מבחינת הפסיכותרפיה/פסיכואנליזה (למשל רייך לפני 70-80 שנה, מקדוגל בסוף המאה הקודמת ועוד) אולם הנושא עדיין "מחכה" לפיתוחים חדשים שיעזרו לנו המטפלים לרפא שברים ופיצולים של מטופלינו.
אחד הניסיונות היותר אהובים עלי היה של וויניקוט (בהיבטים מסויימים מקדימו של קוהוט) בעיקר באחד ממאמריו המוקדמים :"התפקיד המנטלי ויחסו לפסיכה-סומה" (1949). ארצה לגעת כאן במספר מצומצם של נקודות עיקריות שחשובות לי ומסייעות לי בעבודתי :
- הדיאלוג הבריא שוויניקוט מציג כאן אינו בין הגוף והנפש (body and mind) אלא בין הפסיכה והסומה. את הסומה הרבה יותר ברורה לנו מהי אולם מהי הפסיכה שוויניקוט מתכוונן אליה? בע"מ 79 (מתוך הקובץ של מאמרי וויניקוט "עצמי אמיתי,עצמי כוזב") הוא כותב :"אני מניח שמשמעות המילה פסיכה כאן היא הפיתוח בדמיון (imaginative elaboration) של חלקים, תחושות ותפקודים סומטיים, כלומר של החיות הפיזית". להבנתי כאשר מתקיים דוח שיח חופשי ופתוח בין החיות הפיזית עצמה ליכולת לדמיין את התפקוד שלה – או אז המערכת תרגיש חזקה ושקטה (בשפה של קוהוט אולי נגיד – עצמי מלוכד ומוצק). כמו כן גם וויניקוט וגם קוהוט ידברו כל אחד בשפתו על האמפתיה שמאפשרת יחסי פסיכה-סומה בריאים. ווניקוט כותב זאת כך (ע"מ 80):"להתפתחות בריאה של הפסיכה-סומה המוקדמת נדרשת סביבה מושלמת. בהתחלה צורך זה הוא מוחלט".
- יחסי גוף-נפש פגיעים, מורכבים ופחות בריאים מתוארים ע"י וויניקוט כאשר במקום שיהיו יחסי פסיכה-סומה, יתקיימו יחסי מיינד-סומה. ויותר נכון, הפסיכה, במקום להיות בצמוד לסומה, תנדוד (או תפותה בשפתו של וויניקוט) להשתכן בתוך המיינד (השכל). לדעתי בציטוט הבא שאביא, ווניקוט מבהיר בשפתו את אחת הנקודות המרכזיות במהות האחד הפיצולים המרכזיים שאנו עוסקים בהם, כפי שאנו מכנים זאת "פיצול בין גוף ונפש". וויניקוט מקדים ואומר שכאשר הסביבה היא לא מספיק טובה, היחיד מתחיל להתארגן בעצמו, כלומר המיינד (השכל) במקום להיות אחת הפונקציות של הפסיכה-סומה מקבל תפקיד-על לדאגה וארגון של הפסיכה-סומה של אותו יחיד (ילד). וויניקוט מתחיל כאן בשאלה ואז עונה עליה עבורנו (ע"מ 82) :"...ניתן לשאול: מה קורה אם העומס המוטל על התפקוד המנטלי, המתארגן כהגנה מפני סביבה מוקדמת מתעתעת, הולך וגדל? ניתן לצפות אז למצבים של בלבול, וכן (במקרים קיצוניים) לליקוי מנטלי מהסוג שאינו תלוי בפגם ברקמה המוחית. תוצאה שכיחה יותר של טיפול מתעתע בדרגות מתונות בתינוקות בשלבים המוקדמים ביותר, היא תפקוד מנטלי ההופך לדבר בפני עצמו, אשר למעשה מחליף את האם הטובה והופך אותה למיותרת. מבחינה קלינית עשוי הדבר להופיע יחד עם תלות באם הממשית וצמיחה אישית כוזבת על בסיס צייתני ומרצה. זהו מצב בעייתי ביותר, במיוחד משום שהפסיכה של היחיד 'מפותה' אל תוך שכל זה, תוך התרחקות מהקשר האינטימי שהיה לפסיכה עם הסומה. התוצאה היא פסיכה-שכלית (mind-psyche), וזהו דבר פתלוגי". נראה לי כי לא צריך להוסיף הרבה מעבר לדבריו של וויניקוט אולי רק אציין את ההנגדה שלו בין "פסיכה שכלית" שהנה פתולוגית ל"פסיכה גופנית" שהנה בריאה וכן נושא האישיות הצייתנית והמרצה אותה וויניקוט כינה "עצמי כוזב" ואילו קוהוט בפיתוחו את "הפיצול האנכי" יכנה אזור זה כמגזר הנחווה של האישיות המבוסס על מבנים הגנתיים (בניגוד למגזר הלא-נחווה, המודחה, הכולל גרעיני עצמי המורכבים ע"י שאריות של מבנים פסיכולוגים בריאים, מבנים ראשוניים ומבנים מפצים).
- בהמשך המאמר, בתת הפרק אותו הוא כינה "השכל הממוקם בתוך הראש" נראה כי וויניקוט רוצה לדייק עוד יותר את מחשבותיו בנוגע לפיצול גוף-נפש. הוא מסביר שאם הפעילות המנטלית שלנו היא חלק אורגני מתוך הפסיכ-סומה, אין שום קושי עם כך. ואולם אם היא נפרדת, כלומר נעשית הדבר עצמו, אולי משתלטת על האישיות, או אז התהליך הוא פתולוגי. הוא מסכם זאת כך (ע"מ 89):"נדמה לי כי בסכימת הגוף כפי שאני מבין אותה, אין מקום לשכל, ואין בכך ביקורת כלשהי על סכימת הגוף כתרשים; זוהי הערה על הכזב שבמושג השכל כתופעה ממוקמת".
- אחת הנקודות הכי חשובות ומאירות עיניים במאמר מורכב זה הנה בהערה האחרונה בסיכום (ומעניין שהוא בחר לסיים כך). מההבנה שלי את הפסקה, ווינקוט חושב שפסיכה וסומה עשויים מאותו חומר או מאותו "משהו אחר" (לצערי הוא לא מרחיב ומסביר מאיזה חומר אולם לעיתים שאני מתרגל וויפסנה כפי שלימד אותה גוונקה, יש לי תחושה שאני יודע לאיזה חומר וויניקוט התכוון). הוא כותב זאת כך (ע"מ 91) :"יש הגיון בהנגדת הפסיכה והסומה, ולפיכך גם בהנגדת ההתפתחות הרגשית וההתפתחות הגופנית של היחיד. אך אין זה הגיוני להנגיד בין המנטלי לפיזי, מכיוון שהשיים אינם עשויים מאותו החומר. תופעות מנטליות הן סיבוכים בעלי חשיבות משתנה בהמשכיות הפסיכה-סומטית של ההוייה, במה שמסתכם לכדי ה'עצמי' של היחיד".
- הנקודה האחרונה אליה אתייחס היא סוגיית הנשמה (soul). בדר"כ כמטפלים בתחומי בריאות הנפש אנחנו לא משתמשים במילה הזו ככלל, לא בפיתוחים שלה להבנת מבנה העצמי, שאלת הריפוי של העצמי ומה השתבש בעצמי ובסביבתו הלא נענית. כאן יש הזדמנות מיוחדת לראות את החלק הרוחני של וויניקוט, אולי החלק המשחקי והפתוח אולי אפילו המוכן תמיד ללמוד ולהתפתח. בסופו של דבר נראה כי וויניקוט האמין שהנשמה והפסיכה חד הם (ע"מ 90):"אך הפיתוח בדמיון של החוויה הסומטית, הפסיכה, או הנשמה לאלה המשתמשים במושג זה – תלוי, כידוע לנו, בקיומו של מוח שלם ותקין". משפט מעניין גם הוא בו נראה לי וויניקוט מביא את החלקים ה"העגולים" והרכים שלו ועדיין "מזכיר" לנו שהוא קודם כל רופא.....
אשמח לשמוע תגובות (אמפתיות....) בעיקר סביב העיסוק שלכם הן בקליניקה והן בחשיבה התיאורטית בנושאים שהעליתי וכן איזה סוגים של פתולוגיות "מבקשות" יותר שיח בנושאי גוף-נפש, מה עוזר לכם להתייצב אל מול שאלות אלו, אילו כלים מצאתם שמסייעים לכם להבין את הנושא וכל הערה/הארה נוספת תתקבל בשמחה.
המשך שבוע נעים.
רוני
9. אחת השאלות המרכזיות שמעסיקות אותי בעבודתי קשורה לאיך אני מודד את השינוי לטובה שהמטופל עובר, מה הפרמטרים שקשורים להבראתו ומה האינדיקציות שאכן קרה תהליך משמעותי בטיפול. שנים רבות בהן עסקתי בטיפול חשתי כי אני מבולבל, מתנסה, מחפש. ניסיתי למצוא אחיזות שיתנו לי כיוון לשאלה האם אני פועל נכון והאם המטופל שלי בכיוון הנכון. החיבור שלי לפסיכולוגית העצמי בשנים האחרונות פישט לי שאלות מורכבות וסבוכות אלו. הרגשתי ״קליק״ כאשר בספרו השני קוהוט פירט איך מבחינתו הוא רואה את הצלחת תהליך הטיפול (השבתו של העצמי, עמוד 211) :״...מה שמצביע על כינונו של ריפוי יהיה היעלמות ההיפוכונדרייה של המטופל או שיפור בה, (שיפור) בחוסר היוזמה שלו, (שיפור) בדיכאונו החלול ובנרפותו, (שיפור בנטייתו) בגירוי עצמי על ידי פעילויות טעונות מיניות וכדומה מצד אחד, וההשתחררות היחסית של המטופל מפגיעות נרקסיסטית מופרזת (למשל הנטייה להגיב לפגיעות נרקיסיסטית בדיכאון חלול ובנרפות או בהגברת פעילויות פרוורטיות מרגיעות עצמי) מצד אחר...המטופל מסוגל עתה לחוות את חדוות הקיום ביתר התלהבות וכי אף בהיעדר עונג הוא ייראה את חייו ראויים - יצירתיים או לפחות יצרניים״. מבחינתי, ראייתו של קוהוט את תוצאות תהליך הריפוי בצורה כה ברורה, פשוטה ו״נקייה״ , מאפשרת לי לבנות ״מסלולי טיול ״ לכל מטופל ולראות את השינויים המתרחשים במהלך הצמתים אותם אנו עוברים יחדיו. מטופלת אחת מכנה את השיפור ב היפוכונדרייה כ center חדש שנבנה בה, אחרת מדמיינת את עצמה כצמח שלאט אט פורח כסימן לשינוי בנטייה שלה לנרפות-רגשית ומטופלת נוספת מכנה זאת ״עוגן״ - מן חוויה כזו בו החיבור לאדמה מאפשר לה בהדרגה לחוות את עצמה כמרכז יוזמה עצמאי המחובר לשאיפות, מטרות והכשרונות המתגלים שלה.
אשמח לדעת איך אתם רואים את תהליך ההבראה והשינוי של המטופלים שלכם ואיך הדבר משפיע על ההתמקמות שלכם במהלך שלבי התהליך.
שיהיה שבוע מצויין
רוני
10. הדיאלוג בין מקצועות האמנות והטיפול מעסיק אותי שנים רבות. תמיד הרגשתי שמשהו בעבודה שלי כמטפל יש בו מן העבודה היצירתית של האמן אבל לקרוא לעצמי "אמן" מעולם לא העזתי. בשנים האחרונות ניסיתי לכתוב תסריטים בתחומים הקרובים לליבי ואף מידי פעם אני כותב טקסטים המתארים את חוויותיי בתהליכי הריפוי השונים אותם אני עובר. לשמחתי הרבה, המפגש שלי עם קוהוט ופסיכולוגית העצמי "מאלץ" אותי שוב ושוב לחקור את החיבור בין האמנות לטיפול ואפילו לדייק עוד יותר את ההגדרות המקצועיות שלי. קוהוט היה תמיד עסוק באמנות, הכיר יצירות רבות ואף כתב על כך לא מעט. לפני כמה חודשים שבנו ביקר בארץ שאלו אותו על ספרי הפסיכואנליזה שהיו לאביו בספריה. הבן חייך ואמר שכל הספרים של אביו עסקו באמנות : שירה, ספרות, ציור, מוזיקה וכך הלאה. מה עניין כ"כ את קוהוט באמנות. בחודשים האחרונים לפני מותו קוהוט סיפר לביוגרף שלו סטרוייזר (מתוך הקובץ "פסיכולוגית העצמי וחקר רוח האדם") על חיבורים שונים ויקרים שיש לו לתחום האמנות ואצטט כאן שניים מהם :
1. "אמנות מקדימה בבירור את המדע בזיהוי הצרכים והרצונות של עצמי-הקבוצה ובהיענות להם. האומנים של המאה ה 20 ידעו עשורים לפני כולנו כי העצמי המפורק, הוא אשר נזקק שיכנסו (שיאספו) אותו מחדש, כי זהו עצמי מרוקן, נעדר חיוניות ולא העצמי הבנוי איתן העמוס אשמה שזקוק עתה למענה" (ע"מ 257). במילים אלו, כמה חודשים לפני מותו, חוזר קוהוט על מהות הריפוי (שחזורו של העצמי המפורק, החלש והנוטה להתפרקות) ועד כמה לאמנות יש תפקיד קריטי בריפוי שכזה. לדעתי, בניגוד לכמה קולגות שלי, אם היינו שואלים את קוהוט הוא היה מתלבט ואולי מסכים שגם מטפלים הם אמנים וכמו שאמנות יכולה לרפא כך גם טיפול.
2. קוהוט מתייחס לשאלה איך אמנות יכולה לרפא את האמן והקהל גם יחדיו ונותן את הדוגמא של הסופר הצרפתי הנודע פרוסט שמחליט לכתוב לאחר שהוא חוזר לפריס לאחר היעדרות ממושכת, מועד על המדרכה ומרגיש חוסר שיווי משקל ואף כי הכל השתנה, האנשים אולי אותם אנשים אבל דעותיהם והערכים שלהם השתנו : (ע"מ 253) "פרוסט מרגיש מנותק לחלוטין. יותר מתמיד הוא מרגיש מנותק מעצמו. בנקודה זו הוא החליט כי עליו לכתוב את כל תולדות חייו לא כדי להבין את העבר ומשמעויותיו בלא מודע אלא כדי לכונן מחדש רציפות בתוך עצמו. הוא נעשה ההיסטוריון של עצמו כדי לכונן את רציפות העצמי הפרטי שלו". קוהוט מדגיש בציטוט זה עד כמה לראייתו החוזקה האמיתית של אנשים קשורה לאו דווקא לכמה הם מכירים את עצמם ברמת הידע, התוכן ואפילו דרך שחזור פרטי הביוגרפיה האישית-פרטית אלא העוצמה הפנימית של האדם מושתת על חווית רציפות בזמן שבו אדם יכול לדעת כי הוא אותו ילד מלפני 30 שנים והוא יהיה אותו זקן בעוד 30 שנים ובמקרה של פרוסט, עבודת האמנות סייעה בכינון מבנים פסיכולוגים בריאים המאפשרים את התפתחותה של פונקציית הרציפות בעצמי שכנראה היתה חסרה לו עוד בילדותו.
אשמח לדעת לגבי הדיאלוג שלכם בין טיפול לאמנות, האם כמטפלים אתם מרגישים אומנים, איפה החלקים היצירתיים שלכם כמטפלים ובכלל אשמח לכל הערה/הארה בנושא שהעליתי.
שיהיה שבוע מצויין לכולם.
רוני
